Notice d’information santé

■ Les actes de prévention au titre de chaque poste concerné par ces actes ■ Le ticket modérateur pour les activités et dispositifs numériques de télésurveillance médicale ou à visée thérapeutique ■ les prestations 100% SANTE ● Pour l’optique, la notion d’équipement (un équipement est défini comme l’ensemble d’une monture et deux verres). Les équipements sont classés en six catégories, basées sur la correction des verres. ● l’examen de la vue réalisé par l’opticien lunetier en cas de renouvellement d’une ordonnance lorsqu’il est associé à la délivrance d’un équipement optique, ■ Les protections hygiéniques réutilisables remboursées par la Sécurité sociale ; ■ Les frais du parcours coordonné de bilan, de diagnostic et d’accompagnement du handicap pour les enfants de moins de 6 ans visé à l’article L2134 -1 du code de la santé publique ; ■ Les frais relatifs aux interventions et aux traitements réalisés dans le cadre des parcours coordonnés renforcés visés à l’article 4012 -1 du code de la santé publique. Le contrat surcomplémentaire 2 ne satisfait pas aux conditions du contrat responsable prévues en application des articles L.871-1, R.871-1 et R.871-2 du Codede la sécurité sociale Le contrat permet à l’assuré et à ses ayants droit de bénéficier du tiers payant (dispense d’avance de frais) sur les actes pratiqués par les professionnels de santé au moins à hauteur de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour que le tiers payant s’applique il est nécessaire que le professionnel de santé soit partenaire de l’opérateur de tiers payant du gestionnaire et que l’ensemble des pièces justificatives demandées par le gestionnaire soient fournies. Sans remettre en cause les dispositions spécifiques au contrat responsable et au 100 % santé, les situations suivantes ne permettent pas de réaliser le tiers payant au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale : ■ le défaut de consentement écrit de l’assuré à la transmission de données détaillées de la nomenclature de la Sécurité sociale relatives à l’acte ou au dispositif médical via le professionnel de santé. Il est précisé que ces données sont nécessaires au calcul et au contrôle du remboursement des garanties souscrites. ■ l ’ application par le professionnel de santé, de tarifs analysés comme excessifs par rapport aux prix les plus fréquents constatés sur le marché (supérieurs à 80% des prix constatés) pour l’équipement délivré. Dans les cas cités ci-dessus, le bénéficiaire devra avancer une partie des frais et envoyer la demande complétée des pièces justificatives mentionnées au contrat au gestionnaire afin d’être remboursé à hauteur des garanties souscrites. Spécificité du tiers payant pour le « 100% Santé » : Tiers payant La mise en œuvre du tiers payant

■ le numéro d ’ adhérent/identifiant de l ’ assuré lui permettant de se connecter à son espace client pour consulter ses remboursements ou fournir des pièces justificatives,

■ les coordonnées du gestionnaire.

À compter du jour où les garanties cessent, l’assuré et ses éventuels ayants droit ne doivent plus utiliser leur carte de tiers payant et doivent en informer les professionnels de santé auprès desquels leur carte aurait été enregistrée (exemple : Pharmacien).

Dispositions particulières concernant le versement des prestations décès

En cas de décès de l’assuré, l’allocation frais d’obsèques versée par notre organisme est revalorisée et produit des intérêts, net de frais, pour chaque année civile, à compter du jour du décès jusqu’à la réception de l’intégralité des pièces justificative s nécessaires au règlement de l’allocation prévu au contrat. La revalorisation s’effectue sur la base du taux égal au moins élevé des deux taux suivants : ■ La moyenne sur les douze derniers mois du taux moyen des emprunts de l’État français, calculée au 1 er novembre de l’année précédente ; ■ Le dernier taux moyen des emprunts de l’État français disponible au 1 er novembre de l’année précédente. Pour connaître la valeur du taux moyen des emprunts de l’État français, rendez-vous sur le site de la Banque de France. Notre organisme verse la prestation en cas de décès à la personne ayant exposé les frais d’obsèques, dans les trente jours qui suivent la réception de l’intégralité des pièces justificatives. Au-delà de ce délai, les sommes non versées produisent de plein droit intérêt au double du taux légal durant deux mois puis à l’expiration de ce délai de deux mois, au triple du taux légal. Fin des garanties de l’assuré Sous réserve de l’application du maintien des garanties Santé au titre de la « portabilité des droits » , l’affiliation de l’assuré cesse : ■ soit à la date de son départ de l ’ entreprise (démission, licenciement, retraite...) à l ’ exception des assurés poursuivant sans interruption une activité salariée en « cumul emploi-retraite » auprès de l ’ entreprise,

■ soit à la date d’évolution dans une catégorie non assurée,

■ soit à la date de résiliation du contrat ou de non renouvellement du contrat,

■ soit à la date du décès de l ’ assuré.

La cessation de l’affiliation entraîne la fin des garanties.

A SAVOIR

En cas de cessation des garanties, vous devez faire parvenir votre carte de tiers payant à votre UG. Toutes prestations indûment réglées seront récupérées auprès de l’assuré.

Spécificité du tiers payant pour le « 100% Santé » :

Dans le cadre du « 100% Santé », le tiers payant s’applique intégralement sur les paniers de soins optique, dentaire, et audio sans reste à charge, c’est à dire à hauteur des prix limites de vente et des honoraires limites de facturation définis règlementairement.

Les demandes de remboursement de soins adressées après la fin des garanties pourront être prise en compte à la condition que la date des soins indiquée sur les décomptes de la Sécurité sociale soit antérieure à la date de fin de couverture.

La carte de tiers payant et sa version dématérialisée

Le gestionnaire adresse une carte de tiers payant qui mentionne notamment :

NOTICE D’INFORMATION SANTE ENSEMBLE DU PERSONNEL - AÉROPORTS DE PARIS - janvier 2025

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